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 硕士论文
上海基本医疗保险制度不足与优化建议
发布时间:2019-10-14 点击: 发布:学术论文网

  摘 要:医疗保险有着十分重要的社会存在意义,作为社会保险的一种,它一直承载着保障社会稳定和人民身体健康的重任,为构建和谐社会贡献着力量。2018 年,上海市人民政府印发《关于推进健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》, 在以健康医疗、健康服务、健康保险为重点的改革背景下,深入研究上海市医疗保险制度,对优化上海市医疗保险市场营商环境,大幅提升资源配置能级,提升居民健康水平,增强上海市健康服务业的国际竞争力、影响力、渗透力和辐射力,使上海成为亚洲医学中心城市具有重要意义。
  
  本文以上海市医疗保险制度的发展历程、医疗保障体系构成和制度运行情况为研究出发点。在理论层面,通过对上海市医疗保险制度发展变化和医疗保障体系构成情况的分析,评价上海市医疗保险制度的覆盖面、筹资和待遇支付的公平性;在实证研究层面,结合上海经济发展、居民健康变化、医疗资源配置和利用情况和医疗费用的变化,对医保制度下的医疗服务情况和医疗费用的负担情况进行综合性的评价。由于对整个医疗保障体系的运行情况起决定性和基础性作用的是基本医疗保险制度,所以在实证研究上,本文侧重于对基本医疗保险制度的运行情况进行评价。通过对制度的运行评价来揭示目前上海市医疗保险制度上存在的主要问题和原因,为进一步深化上海市医疗保险制度的改革理清思路,提出解决问题的建议。
  
  关键字:  医疗保险制度;公平性;运行评估.
  
  Abstract
  
  Medical insurance has a very important social significance. As a kind of social insurance, it has been carrying the important task of ensuring social stability and people's health, and contributing to the construction of a harmonious society. In 2018,the Shanghai Municipal People's Government issued "Several Opinions on Promoting the High-quality Development of Health Services and Accelerating the Construction of a First-class Medical Center City". Under the background of the reform focusing on health care, health services and health insurance, the Shanghai Municipal Medical Insurance System has been studied in depth, so as to optimize the business environment of Shanghai Medical Insurance Market, substantially improve the level of resource allocation and enhance the level of health insurance It is of great significance for Shanghai to become a medical center city in Asia to enhance the international competitiveness, influence, penetration and radiation of Shanghai's health service industry.
  
  In this paper, the development process of Shanghai medical insurance system,the composition of medical insurance system and the operation of the system are taken as the starting point. At the theoretical level, through the analysis of the development and changes of Shanghai's medical insurance system and the composition of the medical insurance system, this paper evaluates the fairness of coverage, financing and payment of treatment of Shanghai's medical insurance system;at the empirical level, it combines the changes of Shanghai's economic development,residents'health, allocation and utilization of medical resources and medical expenses,and evaluates the fairness of Shanghai's medical insurance system. Comprehensive evaluation of medical services and medical expenses. As the basic medical insurance system plays a decisive and fundamental role in the operation of the whole medical security system, this paper focuses on the evaluation of the operation of the basic medical insurance system in empirical research. Through the evaluation of the operation of the system, this paper reveals the main problems and causes of the current medical insurance system in Shanghai, clarifies the ideas for further deepening the reform of the medical insurance system in Shanghai, and puts forward some suggestions for solving the problems.
  
  Keyword:   Medical Insurance System; Equity; Operational evaluation.
  
  引言
  
  (一)研究目的和意义.
  
  1、研究目的.
  
  健康是人类发展的基础,与社会、政治和经济发展政策紧密相连。医疗保险作为社会保险的一种,它一直承载着保障社会稳定和人民身体健康的重任,为构建和谐社会贡献着力量。医保制度设计的复杂性和难点主要是由于:一是作为时代发展的产物,随着社会关系和生产力发展的变化、改革的深入、覆盖面的扩大,新的矛盾会凸显,原先再先进的制度也会逐渐失灵;二是医保牵涉到的利益方众多。从全球来看,目前还没有一个国家(地区)的医疗保险制度能圆满地解决全民医保产生的各种问题。作为世界性的难题,各国(地区)的医疗保险制度都面临着各种各样的问题,使得世界各国(地区)也都在持续不断地对各自的医疗保险制度进行改革。
  
  从发展历程来看,上海的医疗保险制度改革是从 1996 年开始起步,2000 年开始正式施行上海市城镇职工基本医疗保险,2016 年通过整合上海市城镇居民基本医疗保险和上海市新农合,建立了统一的上海市城乡居民基本医疗保险制度。一直以来,上海从实际情况出发,通过几轮对医疗保险制度进行大胆而谨慎的修改和补充,使各项分制度能够互相平稳衔接,做到了应保尽保,参保覆盖率达 100%,搭建起了一个良好的医疗运作平台。覆盖全民的医疗保障体系使医疗服务的公平性和可负担性得到了大幅改善,市民的抗疾病能力和健康水平逐年显着提高,婴儿、儿童和孕产妇的死亡率以及传染病发病率在不断下降,人均预期寿命达到发达国家水平。即便上海在医保制度制定方面一直走在全国先列,但从目前的情况来看,虽然全民医保和城乡统筹的问题已经解决,但人民群众医疗费用负担较重(新技术、新设备、新药物不在医保范围内产生的自费医疗费)、医保基金承受力和可持续性面临重大挑战、医保社会成本(尤其是经济周期下行情况下的企业成本)不堪重负、医疗资源紧张(特别是大医院的专家门诊稀缺)等问题在上海仍然十分突出,这与实现满足上海人民美好生活需要的高质量医疗保障和“让生活更美好”的新时代上海城市建设和发展目标还有很大的提升空间和距离。本文试图从上海市医疗保险制度的发展历程和医疗保障体系构成进行全面分析,并结合上海市近年来的经济发展、居民健康状况和医疗资源配置和利用情况、医疗费用支出变化等指标,对上海市医疗保险制度的公平性、医保制度下医疗服务效率和卫生费用支出变化等运行情况进行评价,以此来揭示目前制度上存在的主要问题和原因,为进一步深化上海市医疗保险制度的改革理清思路,提出问题解决的建议。
  
  2、研究意义.
  
  (1)理论意义.
  
  对上海市医疗保险制度运行情况、存在的问题进行研究有助于为上海市和我国医疗保险制的下一步改革提供借鉴方向,可以进一步促进医疗保险制度领域研究的丰富与发展。医疗保险制度作为社会保障学科的一个分支,本文将福利经济学、卫生经济学等学科的知识运用到本次研究中,既能为福利经济学、卫生经济学的发展提供新的研究内容,从理论和方法上来说,又进一步丰富和完善了社会保障学科的建设。
  
  (2)现实意义.
  
  2016 年上海市建立了城乡居民基本医疗保险制度,完成了全民医保覆盖和医保城乡统筹的任务,下一步,上海要在 2017 年~2035 年期间建成具有世界影响力的社会主义现代化国际大都市。在经济社会发展和城市转型发展期间,必须要应对经济周期变化、人口变化、快速老龄化和医疗服务需求变化等对上海市医疗保险制度带来的系列挑战,提出符合新时代具有上海本土特色的医疗保险制度改革的方向和建议是迫在眉睫的重大任务。2018 年 7 月,上海市政府下发《关于推进健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》(沪府发〔2018〕25 号),这不仅是贯彻落实习近平总书记“健康中国”发展战略,以及国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40 号)、国务院办公厅《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》(国办发〔2017〕44 号)的重要举措,更重要的是在满足居民不断增长的健康医疗需求和促进全民健康的同时,提高医疗服务资源配置,提升医疗技术水平,控制不合理医疗费用,加强医疗保险制度的承受力,保持医疗保险制度的可持续发展,切实提升居民在医疗保障方面的满意度和获得感。此外,勇当改革开放排头兵和试验田、辐射全国、服务大局是上海的责任和义务,本文通过对上海市医保制度的研究,提出针对性的改善建议,不仅能给上海市的医疗保险制度改革提供借鉴,同样也能给我国医保制度的不断完善起到参考作用。
  
  (二)文献综述.
  
  1、国内研究综述.
  
  国内对医疗保险制度的研究,起源于八十年代中期国家对医疗保险制度进行改革开始的。到 1994 年,国务院批准在镇江市和九江市开展医保制度改革试点以后,国内学术界开始关注起对医疗保险制度的研究。1998 年 12 月,国务院发布了着名的 44 号文件《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,在全国范围内开始进行城镇职工医疗保险制度改革,取消之前我国实行的饱受垢病的公费、劳保医疗制度。2000 年以后,社会医疗保险制度改革备受关注,众多学者开始研究中国医疗保险制度改革的进程,以医疗保险制度为篇名的文献数量大幅上升。
  
  王东进(2018)将我国改革开放四十多年来的医保制度改革历程分为 4 个阶段:一是探索试点时期(从 20 世纪 80 年代中期至 1998 年底),全国各地对建立职工基本医疗保障制度的路径和办法进行了探索;二是建立城镇职工基本医疗保险制度时期(从 1999 年至 2003 年),三是建立全民医疗保障制度时期(从2003 年到 2017 年),整合城乡居民基本医疗保险制度,探索建立长护险制度;四是全面建成中国医疗保障体系时期(2017 年起),新时代开启医保改革的新征程1。许正中(2002)对世界主要的社会医疗保险制度选择和管理模式进行了研究,包括美国、英国、日本和新加坡,对我国医疗保险制度的发展和改革具有指导意义。卢祖洵等人(2012)对社会医疗保险的基本理论、方法、管理策略等方面进行了详细的研究阐述。陈文辉(2013)对我国城乡居民大病保险和基本医疗保险的一体化管理进行了研究,对积极建立多层次的医疗保障体系具有指导意义。吴传俭、王玉芳(2014)对社会医疗保险的承受力问题和可持续发展机制进行了研究,对提高医疗保障资金的支付能力和保障效率具有指导意义。于保荣(2019)将社会学的“公平、效率、质量”与管理学的“制度、经办、运行、制约因素”进行整合,提出研究医疗保险制度的评估框架和指标体系2。
  
  关于上海市医疗保险制度的研究,贾洸怡(2015)从完善医疗保障体系的视角,对发展和优化上海商业补充医疗保险进行了思考。应祺(2016)从城乡统筹的角度来研究上海市医疗保险制度主要存在的缺乏公平性、制度衔接不畅、统筹层次低等问题。陈维铭(2016)对上海市大学生医疗保险制度的运行情况进行了研究和分析。
  
  2、国外研究综述.
  
  医疗保险始于 1883 年德国俾斯麦政府颁布的《劳工疾病保险法》,在 1929~1933 年世界经济危机之后,随着福利思想的发展,英国根据《贝弗里奇报告》于 1948 年颁布了《国民医疗保险法案》,受此影响,世界上大部分国家(地区)开始纷纷对医疗保险进行立法,将医疗保险制度推入到最快发展时期。
  
  在亚洲方面,有关医疗保障方面的研究着作和专家集中在日本。植草益(1992)指出医疗保险制度可以通过价格上限、特许投保、区域竞争、成本调整契约等方法对医疗服务供需双方进行管控3;;驹村康平(2003)对日本的年金保险制度进行了分析,并指出存在的问题。
  
  在欧美方面,Petretto(1999)在建立的公共—私人混合医疗保险系统三阶段最大化模型中,讨论了混合医疗保险体系中的最优参数及其相互影响作用机制4;Alexander S. Preker 和 John C. Langenbrunner 等人认为美国政府通过保费补贴等方式,使穷人家庭购买价格昂贵的商业健康保险;Schoen C.(2013)等人认为美国的医疗保险制度在医疗服务可及性、支付方面比英国和德国等国家更为复杂,导致被保险人因为成本和支付能力等原因而弃保。
  
  3、对综述的评价.
  
  总体来看,目前对医疗保险制度的研究较多的是从各个国家层面进行的,缺乏对现代化国际大都市的医保制度运行研究分析,针对上海市医疗保险制度整体运行情况的研究还不多见,很多对上海医疗保险制度的研究也呈碎片化,只从分制度的视角进行研究。况且从 2016 年上海市建立了统一的城乡居民基本医疗保障制度后,对医疗保障体系进行了城乡统筹,因此部分先前的研究也失去了参考价值和指导作用,这为本文的研究留下了空间。
  
  (三)研究内容和方法.
  
  1、研究内容.
  
  本文在大量总结相关文献资料的基础上,对上海市医疗保险制度的发展历程、医疗保障体系构成和制度运行情况加以分析。在理论层面,通过对上海市医疗保险制度发展变化和医疗保障体系构成情况的分析,评价上海市医疗保险制度的覆盖面、筹资和待遇支付的公平性;在实证研究层面,结合上海经济发展、居民健康变化、医疗资源配置和利用情况和医疗费用的变化,对医保制度下的医疗服务情况和医疗费用的负担情况进行综合性的评价。由于对整个医疗保障体系的运行情况起决定性和基础性作用的是基本医疗保险制度,所以在实证研究上,本文侧重于对基本医疗保险制度的运行情况进行评价。数据主要来源于上海统计年鉴公布的统计数据,运用福利经济学和卫生经济学的评价框架和指标,统计并分析体系构成和数据,找出上海市医疗保险制度运行过程中面临的一些问题,并提出相应对策和建议,使得上海的医疗保险制度能够更好的可持续发展。
  
  2、研究方法.
  
  文献分析法:通过大量的查阅相关文献和政策法规,了解上海市医疗保险制度的最新政策情况,从而获得研究所需要的相关资料并完成文献研究综述,为论文研究方案的制订提供丰富的素材和理论借鉴。
  
  比较分析法:通过与具有代表性国家的医疗保险制度比较分析,尽可能地找到上海市医疗保险制度方面或运行方面存在的差距,从而达到为完善和改进医保方案提供借鉴的目的。
  
  图表分析法:本文将上海市医疗保险制度的筹资情况、待遇支付比例、医疗资源利用情况、医疗费用支出情况等数据用图表的方式加以描述,可直观体现本文研究的内容和观点。
  
  数据分析方法:利用 SPSS19.0 等统计软件对上海市医疗资源分布进行数据分析,为分析上海市医疗保险制度下的医疗资源配置情况提供有力的数据支撑。
  
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  一、 相关概念的界定和主要基础理论
  
  (一)相关概念的界定
  1、疾病风险的概念
  2、保险与医疗保险的概念
  3、医疗保险制度的概念
  
  (二)主要基础理论
  1、供给与需求关系的理论
  2、市场机制与政府干预关系的理论
  3、公平与效率关系的理论
  
  (三)国外医疗保险制度的比较与启示
  1、主要的医疗保险制度模式比较
  2、国外医疗保险制度的启示
  
  (四)医疗保险制度运行评估指标
  
  二、上海市医疗保险制度概述
  
  (一)上海市医疗保险制度的发展历程
  1、试探过渡期(从 1990 年至 1998 年)
  2、建立城镇职工基本医疗保险制度时期(从 1998 年至 2001 年)
  3、建立全民医疗保障制度时期(从 2001 年至 2017 年)
  4、建成全民健康发展的新时期(2018 年起)
  
  (二)上海市医疗保险制度的构成体系
  1、基本医疗保险制度
  2、补充医疗保险制度
  3、医疗社会救助
  
  (三)上海市医疗保险制度的优势特色
  1、人员覆盖全、体系层次多
  2、基金来源广、筹资比例高
  3、保障范围广、保障待遇高
  
  三、上海市医疗保险制度的运行评价
  
  (一)上海市医疗保险制度的公平性
  1、制度覆盖的公平性
  2、筹资的公平性
  3、待遇支付的公平性
  
  (二)上海市医疗保险制度下的医疗服务情况
  1、居民健康状况变化
  2、医疗资源的配置和利用情况
  
  (三)医疗总费用的变化和医疗费用的负担情况
  
  四、上海市医疗保险制度存在的问题
  
  (一)衔接机制的不畅导致无法实现更深层次更大范围内的公平
  1、基本医疗保险制度之间的分割
  2、基本与补充医疗保险制度之间机制衔接不畅
  
  (二)医保待遇支付对提高医疗资源的利用效率作用不高
  1、医疗资源的利用不均衡
  2、医疗卫生服务的僵化
  
  (三)医疗保险基金的承受力和可持续性面临挑战
  1、医保基金来源扩面难
  2、医疗费用支出过快上涨的可控性减弱
  3、经济周期波动对医疗保险基金的筹集造成冲击
  
  五、上海市医疗保险制度的对策和建议
  
  (一)强化个人筹资责任,大力扶持商业补充医疗保险
  1、盘活个人医保账户资金
  2、畅通商业医疗保险与基本医疗保险衔接机制
  3、鼓励商业保险机构开发多种形式的产品
  
  (二)加大基层就诊优势,缓解医疗资源的供需平衡
  1、提高基层医疗机构的待遇支付比例
  2、提升基层医疗服务能力
  3、深入推广分级诊疗制度
  
  (三)促进基金开源节流,保障制度的健康运行
  1、调整医保基金支付方式
  2、加强监督不合理医疗费用
  3、积极探索建立储备金制度
  结 语
  (一)研究小结.
  2035 年,上海要建成卓越的全球城市,必须充分重视人口老龄化趋势下健康管理和健康服务的可持续性,统筹规划,全面落实以人民健康为理念,提高健康产业资源配置,突破难题,将医疗保险制度改革作为整个医改的切入点,推动本市医疗保险制度改革的步伐,为市民提供全方位全周期的健康服务,让全体市民享受到更充分更公平的医疗保障。
  本文以上海市医疗保险制度作为研究对象,对上海市医疗保险制度的发展历程和体系构成作了分析,并通过运行评估指标评价了上海市医疗保险制度的公平性、医疗服务情况和医疗费用变化,指出主要的问题是:1、构成上海市医疗保险体系的层次多,但衔接和畅通机制不佳;2、以单位和户籍为依托的参保门槛、设置上下限的缴费标准、以年龄确定待遇支付的保障制度存在更深层次的不公平;3、医疗保险制度的待遇支付比例差对医疗资源利用的医疗费用的上涨调控作用不明显。
  医疗保险制度改革必须依据社会主义基本的政治、经济制度、民族习俗和文化传统的特定要求,本文通过对上海市医疗保险制度的分析,也提出了自己的思考和建议:1、大力扶持商业保险,完善和补充基本医疗保险制度;2、体现基层就诊优势,合理调控医疗资源利用效率;3、通过调整医保支付方式控制不合理医疗费用支出,并探索建立储备金制度以应对经济下行时期医保基金的可承受力。
  (二)研究局限.
  由于本人自身的学术能力,使本文的研究存在不足,一是对医疗保险制度的评估采用的指标不全面,对居民的满意度等指标并未进行调研分析;二是研究仍可深入,本文主要是从上海市医疗保险体系的构成和运行情况等宏观层面进行分析,致使基于微观实证的研究不够充分和深入,希望后来者可以在微观实证方面对医疗保险制度的可承受性和可持续性进一步研究,为上海市医疗保险制度的改革提供更多具有价值性的参考依据。