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急性心梗患者PCI术后应用新活素的临床护理
发布时间:2019-10-18 点击: 发布:学术论文网

  摘    要: 目的 探讨急性心肌梗死PCI术后, 对存在心功能不全的患者应用新活素治疗时, 采取一系列护理措施在保证患者安全的同时, 确保新活素的疗效。方法 选取急性心肌梗死PCI术后, 存在心功能不全 (Killip分级Ⅱ-Ⅳ级) 的患者80例 (其中12例术前心功能Killip分级为Ⅱ级) , 给予新活素微量泵静脉给药, 在患者用药过程中进行血压、心率、尿量等方面的密切监测。结果 在应用新活素治疗的80例患者中, 其中4例出现低血压即使改变体位、降低给药剂量、加用多巴胺, 血压仍不能维持在90/60 mmHg以上而停药, 有12例联合应用多巴胺维持血压在90/60 mmHg以上的基础上应用了新活素, 其余66例在应用新活素过程中血压均在90/60 mmHg以上, 应用新活素的所有患者心率有所下降, 尿量保持适当的负平衡, 在用药72 h~96 h后患者心功能不全症状明显改善。结论 对急性心肌梗死急诊PCI术后存在心功能不全的患者, 在应用新活素治疗时, 密切监测患者的血压、心率、尿量, 并根据血压、心率调整用药剂量, 在确保患者安全的同时保证药物的疗效。
  关键词: 急性心肌梗死; PCI; 心功能不全; 新活素;
  急性心肌梗死 (AMI) 多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断, 使相应的心肌严重而持久的急剧缺血所致, 而心肌梗死后会导致患者心脏泵衰竭的发生, 成为导致死亡的原因, 在心肌梗死并发泵功能衰竭时患者心室会发生重构, 严重影响到患者心功能[1]。冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI) 能达到快速血管再通、改善心肌缺血、有效缓解症状等作用, 但对于梗死面积较大、梗死时间较长的患者, 仍不可避免的发生泵功能衰竭, 心力衰竭时BNP分泌代偿性增加, 对维持心脏代偿状态起重要作用[2]。新活素 (recombinant human brain natriuretic peptide, rhBNP) 是冻干重组人脑利钠肽, 能模拟内源性BNP的作用, 在治疗心力衰竭的临床应用中已成为研究的热点。新活素作为一种新型纠正心衰的药物, 在临床上应用中对护理工作也提出了更高的要求, 为保证药物疗效及用药安全, 我们在2012年1月~2014年1月对急性心肌梗死PCI术后存在心功不全的患者应用新活素治疗时, 总结护理经验, 现报告如下。
  1 、资料与方法
  1.1、 一般资料
  选取2018年1月~2018年12月在本科室因急性心肌梗死行PCI治疗, 术后存在泵衰竭的患者80例 (其中12例术前心功能Killip分级为Ⅱ级) , 其中男57例, 女23例, 年龄41岁~74岁, AMI的诊断标准依据中华医学会心血管病分会制定的AMI诊断标准, 入选病例:急性心肌梗死入院2 h内行PCI治疗, 术后存在心功能不全 (Killip分级Ⅱ-Ⅳ级) 。排除标准:入院既存在心功能不全Killip分级Ⅲ-Ⅳ级未能实施介入手术的患者及严重的脑血管疾病、严重肝肾衰竭、恶性肿瘤、免疫性疾病的患者, 在征得家属同意并签署知情同意书后给予新活素治疗。
  1.2 、方法
  对急性心肌梗死行急诊PCI治疗术后, 存在泵衰竭者 (Killip分级Ⅱ-Ⅳ级) , 在常规治疗的基础上, 加用新活素 (由成都诺迪康生物制药有限公司生产, 规格:0.5 g/支) 。配制方法:以5%葡萄糖50 mL+新活素1支 (0.5 g) , 首先以1.5 ug/kg静脉冲击治疗, 以大约60秒的时间将药液通过静脉推注入血管, 而后以0.0075 ug/kg.min~0.015 ug/kg.min微量泵静脉给药 (根据临床血压、心率调整剂量) , 维持72h~96 h。对应用新活素后出现低血压者, 指导患者改变体位、减量或静脉联合应用多巴胺5~10 vg/kg.min, 维持血压在90/60 mmHg以上。
  2、 结果
  在应用新活素治疗的80例患者中, 4例患者出现低血压即使改变体位、降低给药剂量、加用多巴胺, 血压仍不能维持而停药, 有12例联合应用多巴胺维持血压在90/60 mmHg以上的基础上应用了新活素, 其余66例在应用新活素过程中血压均在90/60 mmHg以上, 应用新活素的所有患者心率有所下降, 尿量保持适当的负平衡, 在用药72 h~96 h后患者胸闷、气短症状减轻, 心功能不全症状明显改善, 。
  3、 护理
  3.1 、新活素在应用过程中对患者最大的影响是血压、心率和尿量, 我们从以下几方面进行用药监测:
  3.1 1、 血压监测:
  在应用新活素前, 记录患者血压情况, 应用新活素的初始阶段, 每5 min测血压一次, 观察血压波动情况, 待血压稳定后可将血压调至15分钟、30分钟、1 h测量一次。如果血压低于90/60 mmHg以下, 指导患者变换体位、降低给药剂量或根据病人情况静脉联合应用多巴胺, 维持血压在90/60 mmHg以上, 满足机体重要脏器供血, 如经过上述调整, 血压仍低于90/60 mmHg, 应停止新活素给药。血压监测时间应先密后疏, 早期过疏可导致出现严重低血压而不能及时发现;后期过密影响患者休息。在本组研究的80例患者中, 有4例因低血压即使变换体位、降低给药剂量、加用多巴胺, 血压仍不能维持在90/60 mmHg以上而停药, 有12例联合应用了多巴胺。
  3.1 2 、心率监测:
  应用新活素后对患者心率影响比较明显, 故在应用新活素前、后, 记录患者心率情况, 密切监测心率变化及有无心律失常发生, 如心率从较快逐渐减慢, 多提示病情好转。对新活素有效地患者在用药后心率下降可达20~30次/分, 尤其是心率大于100次/分的患者, 降低心率作用会更明显, 不仅降低心肌耗氧作用, 而且明显改善患者的症状。
  3.1 3、 尿量监测:
  在应用新活素期间密切观察尿量, 术后8 h尿量在1000 mL以上、24 h尿量在2000 mL以上, 新活素的应用可以增加患者尿量, 降低心脏、肾脏的负担, 改善心功能、降低造影剂肾病的发生。在用药过程中应准确记录24 h出入量, 出入量记录包括输液量、饮水、进食、尿量、大便、出汗的多少等, 发生恶心、呕吐的患者还要记录呕吐量, 使出入量保持一定范围内的负平衡。我们对护士进行出入量记录的培训, 制定统一标准, 发现患者尿量少时应查找原因有无入量不足、出汗多或尿潴留等, 以便及时给予补液、导尿 (监测更准, 同时患者不必因排小便而加重心脏负担) , 必要时通知医生加用利尿剂, 增加尿量, 在患者尿量增多的同时注意监测血钾和血肌酐, 以免诱发心律失常, 加重心衰, 同时注意观察患者的呼吸困难状况及全身症状的改善情况。
  3.2、新活素应用注意事项
  禁用于对重组人脑利钠肽中的任何一种成分过敏的患者和有心源性休克或收缩压<90 mmHg的患者。应避免在被怀疑有或已知有低心脏充盈压的患者中使用重组人脑利钠肽。新活素必须现用现配, 并观察药液中是否存在微粒、变色等情况, 配置后的药液必须在24 h内使用, 为保证用药剂量准确, 需使用输液泵或微量泵静脉给药, 同时应单独使用一组静脉通路以避免药物之间发生反应, 影响药物效果及疗效, 同时我们选择粗、直易于固定的静脉, 使用静脉留置针, 同时备好抢救仪器和药品以备急救时用。
  3.3、一般护理
  急性心肌梗死PCI治疗后, 患者应卧床休息, 限制活动, 协助生活护理, 限制探视。饮食清淡易消化, 少量多餐, 少吃产气食物, 多食粗纤维食物保持大便通畅。根据情况给予鼻导管吸氧 (4~6 L/min) 或面罩吸氧 (6~8L/min) 。密切观察手术切口有无出血及皮下血肿的发生, 做好抗凝药应用期间预防出血的护理措施等。
  4 、结论
  急性心肌梗死患者24%~48%存在不同程度的心功能不全, 且即使在梗死相关动脉血流恢复至TIMI3级, 仍有25%~30%的患者心功能未能得到改善。对急性心肌梗死急诊介入术后存在泵衰竭的患者, 积极纠正心功能不全, 改善患者预后就显得极为重要, 而急性心肌梗死后24 h内禁用洋地黄类强心药, 使泵衰竭的治疗非常棘手。新活素作为一种新型纠正心衰的药物, 现已应用于临床。当新活素进入机体后与利钠肽受体特异结合, 后者与细胞内鸟苷酸环化酶相偶联, 进而作为第二信使的细胞内环磷酸鸟苷浓度升高, 扩张全身的动脉和静脉, 降低肺毛细血管锲压和右心房压, 降低心脏负荷, 改善心衰症状[3], 同时通过对中枢和外周的交感神经的抑制作用, 降低交感神经活性, 降低心肌耗氧, 减少心律失常, 改善心肌重构[4], 新活素在降低心脏前后负荷, 减慢心率的同时, 降低心肌耗氧量, 明显改善患者心功能不全。但部分患者心肌梗死后存在心源性休克或低血压状态, 使新活素的应用受到限制, 可以联合应用多巴胺提升患者血压的同时小剂量应用新活素, 但用药初期要密切监测患者的血压、心率, 尤其是最初2 h内的血压变化, 在保证心肌灌注的同时将新活素尽早调至治疗量, 在保证患者的安全的同时改善患者的泵衰竭, 使患者获益匪浅。
  新活素是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的天然拮抗剂, 它可以抑制醛固酮和血管紧张素的分泌, 扩张肾小球入球动脉增加肾小球的率过滤, 同时抑制肾小球重吸收, 起到排钠利尿作用而对血钾无影响或轻度升高血钾[5]。心肌梗死患者在PCI术中由于高渗性造影剂 (碘普罗胺) 的应用, 也会加重心脏及肾脏的负担, 有增加心功能不全、出现造影剂肾病的危险, 故临床中要求术后进行水化治疗, 输液过多或大量饮水又会增加心脏负荷, 新活素的应有起到了利尿作用, 但要严格记录出入量, 使出入量保持适当的负平衡, 有利于患者症状的改善。出入量的记录为治疗提供精确的数字资料, 对临床医生调整治疗方案、评价用药效果极为重要。
  新活素 (rhBNP) 自2001年在美国上市, 2005年欧洲心脏病学会将其列入CHF治疗指南。目前在我国为一类新药, 在其应用过程中对临床护理工作提出了更高的要求, 在使用过程中患者可能会出现低血压或其他不良反应, 细心地观察和护理可以及早发现, 及时作出用药调整, 防止不良事件的发生, 即保证了新活素的用药安全。但本研究中入选病例较少, 期待在日后纳入更多病例, 为临床应用新活素积累更多的经验。
  参考文献
  [1]胡品津.内科学[M].第一版.北京:中国协和医科大学出版社, 2005, 198-2003.
  [2]Tanner H, Mohacsi P, Bicer GA, et a1. Cytokine activation and disease progression in patients with stable moderate chronic heart failure[J].J Heart Lung Transplant, 2007, 26 (6) :621-629.
  [3]Feil R, Lohmann SM, Jonge H, et al Cyclic GMP-dependent protein kinases and cardiovascular system:insights from genetieally modified mice[J].Circ Res 2003, 93 (10) :907-916.